工伤职工旧伤复发治疗申请表 编号： 单位名称 姓名 公民身份证号 码 伤残部位及程 度 性 别 年龄 单位地址 联系电话 工伤时间 工伤类别及编 号 病史及治 疗经过 协议医疗 机构意见 （单位盖章） 年 月 经办人： 工伤保险 经办机构 意见 部门 意见 日 （盖章） 年 月 日 审批 意见 （盖章） 年 月 日 备 注 填表说明： 此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。 病史及治疗经过一栏填写首次诊 断的时间，经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。
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